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紹介者の情報　※ご紹介の場合

販売価格	：	月額6,600円（税込み・初期費用なし）
		※年間ライセンスとなります。 ※保険医厚生会会員には会員割引があります。

30日間無料トライアル	：	実施済み ※トライアル実施済みの方は、E-mail、までの入力が必要です。
申込内容	：	初回３か月払い１２か月払い
医療機関名称	：
医療機関コード	：	※ゼロ埋め７桁の半角数字で「 0123456 」のように入力してください。
保険医協会（医会）会員の有無	：	会員　／　非会員
氏名	：
E-mail	：

医療機関名	：
担当者	：

関東信越厚生局管内の医療機関である	：	はい　／　いいえ


都道府県	：
申込者職種	：	医師　／　医療事務　／　その他
レセコン・電子カルテ機種	：
郵便番号	：
住所	：
電話番号	：


「データ提出加算算定の手引き」～開始届から本データ提出まで～
申し込み内容	：	冊子＆ＰＤＦ版セット：1,500円（送料、税込み）冊子　　　　　　　　：1,500円（送料、税込み）ＰＤＦ版　　　　　　：無料 ※長崎県保険医協会及びSELF利用中の方は無料です。 ※なお、2冊目以降は有料(￥1,500)となります。