紙カルテ代行入力システム「マイクラーク」

［目次］

マイクラークとは

ここでは「マイクラーク」の機能を紹介します。

機能

マイクラークには、大別して以下の３つの機能があります。

• 電子レセプト・患者情報登録
• カルテ所見・指導文書作成
• 生活習慣病管理料シミュレーション・療養計画書作成

また、文書生成時は「文書作成テンプレート」と、作成済み文書の引用・参照機能が利用できます。

各機能について概要を説明します。

電子レセプト・患者情報登録

電子レセプトからの自動取り込み

レセプトチェッカーをお使いの環境であれば、レセプトチェッカーが保存している電子レセプトデータから、自動的に患者情報を取り込めます。

また、個別に電子レセプトファイルを指定して患者情報を取り込むことも可能です。

手動入力

電子レセプトに未だ登録されていない新規患者の場合は、患者情報の手動登録（手入力登録）が可能です。

なお、手動登録の際は、レセプトに登録する患者情報と同一の内容を登録してください。 特に、カルテ番号（患者ID）は、システムが患者を識別するのに用いるため、半角・全角、桁揃えなどに注意して、電子レセプトと同じカルテ番号を入力してください。

カルテ所見・指導文書作成（カルテ２号様式）

テンプレート形式によるカルテ所見・指導文言入力

マイクラークでは、カルテ所見・指導文言の入力に適した「テンプレート」を用意しています。 このテンプレートには、「指導」と「管理」があり、それぞれに良く使われる文言が登録されているほか、登録内容を追加したり変更することも可能です。 メディカルクラークに入力を代行させる場合であれば、テンプレートの項目と番号だけで、入力内容を伝えることが出来ます。

もちろん、入力済みのカルテ内容を呼び出して、修正やコピー（前回ｄｏ）して入力・登録することも可能です。

登録済みカルテの閲覧

登録されたカルテ所見・指導文書は、カルテ番号（患者ID）および患者氏名から呼び出すことが可能です。 またカルテ記録が長期間に渡っている場合は、指定年月の範囲で閲覧対象を絞り込むことも可能です。

改ざん防止・確認

マイクラークに登録されたカルテ所見・指導文書には、入力内容が改ざんされていないことを担保する「暗号化ハッシュ」が記録されます。 この「暗号化ハッシュ」は、入力内容が一言一句でも異なった場合には全く異なる値が出力される関数によって生成されるため、「暗号化ハッシュの値が等しい」ならば「入力内容が改ざんされていない」ことが示されます。

生活習慣病管理料シミュレーション・療養計画書作成（厚労省別紙様式９準拠）

生活習慣病管理料シミュレーション

電子レセプトから取り込んだ患者情報に基づき、生活習慣病管理料を適用した場合の算定（包括請求）シミュレーションを行うことが可能です。 これにより、包括請求を行うべき患者レセプトを的確に判定できます。 また、このシミュレーションは、過去６カ月分のシミュレーション結果を一覧で表示できます。 これにより月々の変動が大きい患者レセを除外するかどうかの選択が容易になります。

療養計画書作成

厚労省指定の別紙様式９（新規）および９−２（継続）に準拠した療養計画をを作成できます。 この療養計画書では「達成目標」および「行動目標」の入力に適した「テンプレート」が用意されており、文言を選択するだけで達成目標・行動目標を設定することが可能です。

また、療養計画書の作成では、新規作成および前回ｄｏ・修正などの機能が用意されており、療養計画書を容易に発行できます。

なお、生活習慣病療養計画書は、医師および患者の署名・捺印のうえ患者に交付し、控えを診療録と供に保管する規則のため、紙出力が原本となります。

療養計画書の作成データ（電子データ）自体はシステム内に保管されており、いつでも呼び出して出力できます。

文書作成テンプレートと作成済み文書の引用・参照について

文書作成テンプレート

カルテ所見・指導文書と生活習慣病療養計画書のいずれも、文書作成テンプレートが用意されています。 それぞれに良く使われる文言が登録済みであり、カルテ所見・指導文書では「指導」と「管理」の例文が、療養計画書では「達成目標」と「行動目標の例文が用意されています。

また、それぞれの例文は、お使いの文言に応じて内容を変更・修正することも可能ですし、新たな例文を追加登録することも可能です。

作成済み文書の引用・参照

カルテ所見・指導文書では、発行済みのカルテ所見から「内容をコピー」したり、発行済みの内容を修正（抹消線で上書き）して新たに登録することが可能です。 このとき、前回の入力にテンプレートを使用している場合は、例文のテンプレートが「選択済み」になっているので、同じような内容で違う文言に選び直すなど、入力内容の手直しが容易です。

生活習慣病療養計画書では、初回のみ「新規作成」となりますが、２回目以降は「継続」として前回の入力内容を参照したり、「前回ｄｏ」や「修正」で療養計画書を作成することが出来ます。 これにより、以前と同様の指導内容や目標を設定した療養計画書の発行が容易に行えます。

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