紙カルテ代行入力システム「マイクラーク」

［目次］

マイクラークの操作

ここでは「マイクラーク」のドクターモードの操作（２）について説明します。

ドクターモード（２）

ドクターモード（２）では「カルテ所見・指導文書作成および閲覧」について説明します。
カルテ所見・指導文書作成では、特定疾患療養管理料および生活習慣病管理料の算定に必要な日々のカルテ所見・指導文書（カルテ２号様式）の作成と、作成済み文書（登録済みカルテ）の閲覧を行います。

カルテ所見・指導文書作成

カルテ所見・指導文書作成は、作成対象の患者を選択し、その患者のカルテに対して文書作成（カルテ２号様式）を行うものです。
またカルテを閲覧する場合も、対象の患者を選択して閲覧を行います。

［対象患者検索］

対象患者検索は、カルテ所見・指導文書の作成・閲覧対象患者を検索する機能です。 「患者ID：」または「患者名：」から検索するほか「全件表示」ボタンから登録済み患者の一覧を表示させることも可能です。

• 「患者ID」を指定した場合は「完全一致」による検索を行い、該当する患者情報が見つかった場合には当該患者の「カルテ所見・指導文書作成」画面が別ウィンドウに表示されます。
  見つからない場合は「検索条件に該当する患者情報はありません。」というメッセージが表示されます。
• 「患者名」を指定した場合は「部分一致」による検索を行い、指定した語句が含まれる患者一覧が表示されます。
  該当する患者が唯一の場合には当該患者の「カルテ所見・指導文書作成」画面が別ウィンドウに表示されます。
  見つからない場合は「検索条件に該当する患者情報はありません。」というメッセージが表示されます。

検索の結果、該当する患者情報が１名以上存在した場合は、該当する患者リストが表示されます。
患者リストには、「ID」「氏名」「生年月日」「年齢」「性別」のほか、「閲覧」と「作成」のボタンが表示されます。

• 「閲覧」ボタンは、既に作成・登録済みのカルテが在る場合に、そのカルテを表示する画面を別ウィンドウで開きます。
  閲覧画面では、カルテの表示期間を月単位で設定できます。
• 「作成」ボタンは、当該患者のカルテ（２号様式）作成画面を別ウィンドウで開きます。
  既に作成・登録済みのカルテが在る場合は、直近の６件分が参照用として表示されます。

［受付済み患者一覧］（クラーク連携）

受付済み患者一覧は「クラーク」と共同作業している場合に使用する項目です。
当日分の受診を受け付けた患者IDを「クラーク」が「患者受付」機能で「受付リスト」に登録します。 「ドクター」は「受付済み患者一覧」ボタンをクリックし、「受付リスト」に登録されている患者一覧を参照します。 「受付済み患者リスト（患者一覧）」には「患者ID」「患者名」「生年月日」「年齢」「性別」のほか、「作成」と「パス」のボタンが表示されます。

• 「作成」ボタンは、当該患者のカルテ（２号様式）作成画面を別ウィンドウで開きます。
  既に作成・登録済みのカルテが在る場合は、直近の６件分が参照用として表示されます。
• 「パス」ボタンは、受付済み患者リストの患者のうち、カルテ作成を「しない」場合にクリックします。 「パス」された患者は受付済み患者リストから消去されます。

受付済み患者リストは、当日分のみ保持される仕様となっています。 このため日が変わるとリストは更新され、前日分のリストはクリアされます。

カルテ所見・指導文書作成（カルテ２号様式）

カルテ所見・指導文書作成（カルテ２号様式）は、「対象患者検索」や「受付済み患者一覧」などから選択した患者のカルテを、文書作成用の別ウィンドウを開いて表示します。

入力内容は【症状・経過等】と【処方・手術・処置等】です。 記入日の欄は当日の年月日が自動的に入力されます。 医師氏名と医師パスワードは「ドクター」としてログインしている医師の「氏名」と「パスワード」が入力されています。

• 画面上段の「入力内容を保存して承認する」ボタンは、記入内容（症状・経過等、処方・手術・処置等）を、医師名に於いて、記入日の日付で「カルテとして保存」します。 また「医師本人が承認した」ことを示すため「パスワード」が設定されています。

  後述する「認証確認」の際、当該医師の名においてカルテが作成され、かつ内容が改ざんされていないことを示す「暗号化ハッシュ値」の生成を行うため、医師本人のパスワード入力が必要になります。 承認・登録されたカルテには、この暗号化ハッシュ値が追加され、各カルテ末尾の医師氏名欄の下に表示されます。

• 「例文」ボタンは、「症状・経過等」欄に記入する文書テンプレートを呼び出します。
  テンプレート画面には、「指導」と「管理」の区分リストと、選択された区分に応じた文例（テンプレート）が表示されます。
  初期状態では「指導」の「服薬」区分が選択されており、文例は「服薬」の項目が表示されています。
  作成する文書の内容に応じて区分を選択し、表示された文例にチェックを付けて入力していきます。 チェックされた文例の内容は、区分選択の下に表示された点線枠に追加されていき、文例のチェックを外すと消えていきます。
  文例選択後、テンプレート画面の「ＯＫ」ボタンをクリックすると、作成画面の「症状・経過等」に内容が反映され、テンプレート画面が閉じます。
  「キャンセル」ボタンをクリックすると、選択された文例の入力がキャンセルされ、テンプレート画面が閉じます。
  各文例の最終行は新規登録用の空行となっており、任意の文例を登録できます。また、文例は最大１０例まで登録可能です。

カルテ所見・指導文書作成の対象患者に、既に作成・登録済みのカルテが在る場合は、直近の６件分が参照用として表示されます。
作成・登録済みカルテは、「修正」および「コピー」が可能です。

• 「コピー」は、選択されたカルテ内容を「文書作成用の編集エリア」にコピーする機能です。 コピー元の既存カルテには影響しません。
• 「修正」は、選択されたカルテ内容をコピーすると同時に、コピー元の既存カルテを「抹消線」で取り消します。

  抹消線で修正したカルテを元の状態に戻すことは出来ません。

カルテ所見・指導文書 − 承認待ちリスト（クラーク連携）

カルテ所見・指導文書−承認待ちリストは「クラーク」と共同作業している場合にのみ表示される項目です。
このリストには、医師の指示により「クラーク」（メディカルクラーク）が「カルテ所見・指導文書」の入力代行を行い、医師の「承認待ち」として一時保存されている保留中のカルテ情報が表示されます。
リストには、「患者ID]「患者名」「生年月日」「年齢」「性別」と「入力日（クラークが代理入力を行った日）」と「承認」ボタンが表示されます。

• 「承認」ボタンをクリックすると、入力済みのカルテ所見・指導文書作成作成画面が別ウィンドウで開かれます。
  記入されている内容を確認し、問題なければ「入力内容を保存して承認する」ボタンをクリックし、カルテとして保存します。 または、必要に応じて「例文」を呼び出して文章を追加したり、入力されている文章内容を変更することも可能です。
  「入力内容を保存して承認する」と、画面が更新され、次の承認待ちカルテの内容が表示されます。
  承認を保留する場合は、「戻る」ボタンをクリックしてください。 ウィンドウが閉じ、承認待ちリストに戻ります。

  承認待ちのカルテ入力内容を取り消すには、「クラーク」に取り消しの指示を伝えてください。

カルテ所見・指導文書 − 承認済みリスト

カルテ所見・指導文書−承認済みリストは、当日に承認・登録したカルテ所見・指導文書のリストが表示されます。
リストには、「患者ID」「患者名」「生年月日」「年齢」「性別」と「確認/修正」ボタンが表示されます。

• 「確認/修正」ボタンをクリックすると、当該カルテのカルテ所見・指導文書作成画面が別ウィンドウで開きます。 内容を確認し、問題なければ「戻る」ボタンをクリックしてウィンドウを閉じます。

カルテ所見・指導文書の閲覧

登録済みカルテの閲覧と非改ざん証明

登録済みカルテの閲覧は、「対象患者検索」機能から全件表示あるいは閲覧対象の患者IDもしくは患者名を指定して対象患者を選択し、表示された患者リストから「閲覧」ボタンをクリックして行います。

指定した患者のカルテが作成されていない場合は、「閲覧」ボタンは表示されません。

• 「閲覧」ボタンをクリックすると、当該患者の登録済みカルテ全数が別ウィンドウに表示されます。
  閲覧対象の期間を選択するには、閲覧画面左上の「すべて表示」を指定範囲（年月指定）に変更し、指定期間分のカルテのみの表示に切り替えます。
• 「非改ざん証明」ボタンをクリックすると、別ウィンドウが開いて当該カルテの記載内容（「年月日」「担当医師名」「症状・経過等」「処方・手術・処置等」）と空欄の「パスワード：」入力欄および「照合キー生成」ボタンが表示されます。
  パスワード入力欄にカルテ登録時に使用したパスワードを入力し、「照合キー生成」ボタンをクリックすると、画面の表示内容と入力されたパスワードに基づく「照合キー」が表示されます。
  カルテの入力・登録時に生成され、カルテの医師氏名欄の下に表示されているハッシュ値と、この「照合キー」が合致していることが「非改ざん証明」となります。

  照合キーやハッシュ値を生成している関数は、一方向ハッシュ関数と言い、生成された値から元の情報を復元することは出来ず、また元の情報が１箇所でも異なれば全く異なる値を生成するという特徴があります。 このため、カルテ内容と医師パスワードを入力して生成された「照合キー」と元のカルテに記載されたハッシュ値が合致する、すなわち内容は改ざんされていない、という証明になっています。

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